健康与疾病是相互联系、相互影响、相互制约、动态变化的两种生命状态和过程。它们既是对立的naturalism,又是统一的。正确认识这样一种辨证关系,加快疾病医学向健康医学转变,建立大健康医学模式对于提高国民健康水平,创建健康社会是十分重要的。
一、从生命连续体认识健康与疾病
(一)疾病是什么
疾病是人类共同的、普遍的、恒久的体验之一。凡举人类社会均有疾病,疾病不仅是人类生活和生命中无法割舍的一部分,其存灭与盛衰更和人类的社会发展、文明变迁有着紧密而复杂的互动关系。瑞典病理学家弗柯?汉森(Folke Henschen)甚至说,“人类的历史便是其疾病史。”
历史阶段不同,人类对疾病的认识就不一样,而不同的文化环境也造就了不同的疾病观念。例如,人类生活于自然环境中,各种因素(如不适宜的气温、气压、空气、水源等)均可引发个体不适;但是否将这些身体之不适视为疾病,则因社会而异。亦即疾病不仅被个体所“体验”,也在不断被社会所认知、界定(命名、诊断、病因解释)和处理(治疗、预后及预防)。不同的社会文化下,不同的历史发展阶段,人们对疾病的观念有很大差异,即关于什么是疾病的问题总有不同的答案。
长期以来,西方文明一直试图建立一种与个人期望和社会价值相分离的疾病观点,致力于提炼出一种客观的、理性的疾病观。
在古希腊希波克拉底时代,医家对疾病的解释已经有了理性的疾病观的端倪,开始摒弃神灵时代对疾病的解释方法。希氏的“体液学说”认为,疾病是体液失衡所致,个体的遗传、生活习惯等因素会造成不同类型的体液失衡,表现为不同疾病的症状和发展过程。这一思想现代医学发端之前一直统治着欧洲的医学领域。
医学领域之外,宗教教义为自然确立了一种价值规范,将其作为人体健康和疾病的标尺。其影响力巨大,不仅一般百姓接受这种观念,相当长的一段时间之内,医学的疾病观也受其影响。基督教认为人和自然由上帝设计和创造,以实现上帝的目的。上帝在创造自然时已将超越自然的标准注入其中,而作为被设计物的人可通过研究自然(如研究人体器官之功能)揭示出隐藏在自然背后的超验标准;若人偏离了这些标准就被判定为异常。基督教对患病的认识是,因着“罪”,直接或间接影响人类。直接影响指个人在生活上多次犯的罪(本罪);间接影响指亚当犯的罪(原罪)而受的诅咒。不过《圣经》几乎没有探讨疾病(一种苦难)的源由,却强调可度过苦难的信心,相信一切以后都会明了,现今受的苦难并非没有意义,这些将来都会成为报偿。
1.疾病的客观维度
自启蒙时代起,人类用“科学”替代“宗教”作为自然运作的解释。此后,人们逐渐开始对疾病的抱持一种自然主义的看法。所谓自然主义(naturalism)视角,即不诉诸超自然或价值观念的解释。身体和灵魂二分的古典哲学观念是自然主义思潮源头。笛卡尔认为身体是一架生理机器,灵魂是独立于身体的实体。德国哲学家康德(Immanuel Kant)将身体划归为现象界,把灵魂(和自由、上帝一起)划入“物自体”领域。他说:“医生的工作是直接关注身体而从不必关注心灵,除非心灵通过关爱身体而受到影响。若医生试图通过心灵力量治愈身体,他就是在扮演哲学家的角色。”康德界定了身体的自然功能范畴,并认为以价值干涉身体之自然功能不具有“合法性”。“事实“与”价值“相互独立的思想是当代自然主义理论的基石。
一百多年前,德国病理学家魏尔肖说“疾病的本质在于特定细胞的损伤”,“一切疾病都是局部的”,甚至断言“谁再提出全身性疾病问题,那是他把时代搞错了”。第一个定义了“内环境”,并首倡双盲实验的法国生理学家克洛德?贝尔纳(Claude Bernard,1813年~1878年)尤其强调科研工作中的理性和客观性,强烈否认其中的价值倾向,他认为,探索生命的起源或者疾病的本质是在浪费时间,是在“追逐一个幻影,生命、死亡、健康和疾病这些词都没有客观实在性”。
以美国学者克里斯托弗?波尔斯(Christopher Boorse)为代表的当代自然主义学派强调应从物种演化中去发现自然设计,他们将疾病解释为物种异常,并强调疾病本身不应不附加任何具体的价值观念。在波尔斯看来,生物生命的展开和器官组织的功能运作指向于两个“自然目的”,即生存和繁殖。他认为,判断个体某一器官组织的功能是否正常,应当通过与“参照分类”(Reference Class,含年龄、性别等参数)中该功能的“标准效能“(TypicalEfficiency)之统计值比进行对来判定,若某器官之的功能符合该标准效能,则判定为正常。由此,衍生出疾病概念为,“干扰了物种设计之正常功能的内部状态(Internal States)即为疾病。”波尔斯的疾病观强调了三个层面:疾病是一种损害健康的内在状态;其次,这种内在状态的产生的原因,即可以是正常功能的损害(表现为低于标准效能的功能状态),也可以是因环境因素限制了器官或组织的功能发挥;最后,标准效能的“生物统计”值的作为疾病的判定标准。
自然主义者通过强调对个体的状态进行“客观“和“真实”的描述,将疾病中的个人和社会价值剥离出去。在当前的医疗实践中,自然主义是疾病观的主流视角,器官、组织、细胞及相关分子的结构和功能是医学关照的重点,那些在疾病范畴中反复出现的、客观的与量化的特征(而非个体独特的、主观的、质性的差异)对医学研究来说才有意义。
2.疾病的价值维度
尽管这种自然主义的疾病观在临床实践中被广泛采纳,但其不足之处显而易见:每个人都有“生病”经验,且这种经验无法通过那种生物医学用以对疾病进行客观描述的自然主义语言进行再现。也就是说,单独从自然主义视角定义疾病注定是片面的。
在患者一方,其对疾病进行认知的过程,与对病痛的自我感知、求医经历、社会文化、对生物医学的想象等多种因素有关;其对疾病认知多数情况下是随意的、偶然的、感性的和非量化的。绝大部分诊疗活动都始于患者做出“看病”的决定。而“是否去求医看病”这一决定本身就是包含了一系列思维活动的认知过程,如感到不适、看到症状、对疾病存在与否的怀疑等。这些认知活动的背后关系着一套文化图式(Scheme)。感到不适与特定的生活体验有关,能否发现某些症状则与日常生活经验和受到的相关教育关系密切,而对疾病的自我想象与感知同样深刻的与自我价值及社会价值相联系,并表现在患者的求医情绪(如焦虑或满不在乎)上。在医学领域,上述这些患者一方的细节常被医学教育及临床实践所过滤。
从患者角度来看,“生病”有几项特征:人若生病,则他无法藉由其意志说好就好;生病的人因个体行动、思考及感知能力受损,而被免除某些个人和社会责任;生病是“不想要的”(Undesirable)状态,所以病人期望尽快好起来;生病者希望也应当寻求并配合专业人士的协助。
哲学家彼得?赛齐维克(Peter Sedgewick)认为,所有疾病本质上都是对另外一些更想要的状态之偏离(Deviancy),疾病的特征总是可以通过计算病者当下行为(能力)或情感与社会规范之间的差距而呈现出来。恩格尔哈特(Engelhardt)也说[4],疾病并不反映某种自然标准,因为自然本身什么也不做,它不关心个体卓越,也不关心人之所以为人的个体命运,健康必须与物种成员应当如何的(价值)判断有涉。
完整的疾病观,必须包括作为疾病主体的患者之切身经验及其主体价值,此即“规范主义”(Normativism)疾病观的重点所在,疾病的概念应该依据个人和社会价值而给出。规范主义者常使用“生病”或“病痛”等词汇来建构患者的主体性,并强调疾病本身必然是有价值负荷的,而不是价值中立的和“光秃秃的”生物学描述。
规范主义者认为不论是医学工作者还是一般人群在使用“疾病”一词时,都是某种价值采择的反映。我们希望拥有的心理和生理状态被称作健康,而避免陷入其中的状态被冠以疾病。事实上,所有人类对疾病的描述(也包括临床当中的疾病分类与诊断)最早都缘起于更基础的“东西”,即人类受苦、残障或无能力的体验。虽然,现代社会为了能对“生病”做出更有效的响应,将“疾病”客观化,将主导权交至科学家和临床实践者手上,疾病的主体性(生病的人)随客观化进程而逐步弱化,但只要疾病还是人的疾病,这种主体性就不会从疾病概念上被完全剥离。也就是说,若要恰当地了解“疾病”观念,除了要顾及“疾病”观念当中科学所关注的,还必须兼顾“疾病”观念的价值功能。即便在生物医学领域,正如恩格尔哈特所言,因医学必须关注控制及消除被判定为“不良的”(Disvalue)现象,这些判断在实践上就绝不可能是价值中立的,医学实践过程还涉及患者对医学介入的托付、患者身份的重新转换及为求医而采取的行动……无一不与价值判断有关。
一般说来,生物医学实践者更接受自然主义对疾病的定义,即在生物医学认为只有合乎科学规范的情况才能被称为疾病,而人本主义的实践者更愿意接受规范主义对疾病的看法,即需要将医学实践当中的医患双方的(尤其是患者的)主体性凸现出来,才能更好的理解疾病是什么,才有可能看到“疾病”观念和社会及人类利益之间的联系。
3.中医的“疾病”观念
无论是疾病概念的界定,疾病种类的划分,还是疾病名称的使用,乃至疾病在社会生活中的意义都是一定社会文化背景下的约定。
不同的社会文化背景,产生不同的医学体系;不同的医学体系之下,对疾病往往抱有不同的观念。作为当代医学主流的生物医学,其疾病观念和其他医学体系之疾病概念有着很大的差异。生物医学之疾病范畴较狭,生物医学要在症状即化验等客观指标“达标”时,才判定个体患有疾病。生物医学之外的其他医学体系(对应于主流的生物医学,有人将这些体系泛称为“替代医学”,Alternative Medicine)中“疾病”观念涵盖范围较宽广,生物医学当中的一些“亚临床”(Subclinical)现象、或尚无明显生物医学概念上的症状或检验指标异常的状况却有可能属于其他医学体系的疾病范畴。广义上,疾病观念应当既包括生物医学的疾病观念,也包括其他医学体系的疾病观念。
将疾病观念扩大到生物医学之外的其他医学体系,具有实践上的重大意义。相对于生物医学而言的疾病范畴之扩大并非随意为之,此种扩大乃是对作为疾病主体的患者之诉求的一种响应。在不同的医学体系中,临床对患者响应的频谱范围不同,其原因在于对疾病有着根本不同的理解。
1986年3月,卫生部在北京召开的中医证候规范学术会议上给中医学的疾病概念提出如下定义:“疾病是在病因作用和正虚邪凑的条件下,体内出现的具有一定发展规律的正邪交争、阴阳失调的全部演变过程,具体表现为若干特定症状和各阶段相适应的证候”。
很明显,中医的疾病观念甚至不是生物医学之疾病观念的扩充,两者在疾病的的理解上有着根本的不同。
一方面,在症状与疾病间的对应上,两者差异巨大。例如,当患者鼻咽部出现红肿、异物生长等现象,从生物医学“头痛医头”的逻辑推断,异物或病灶位于鼻咽部,判为鼻咽癌可能性大,病因寻找也围绕鼻咽展开,常将之归因为吸烟等危险因素。而以中医观点来看,途径咽喉和鼻的经络较多,如“手阳明经”、“手太阴肺经”、“大肠经”等,故该部位的异象也可归因于肺与大肠,若胃肠问题不解决,则鼻咽处的异常现象便无法得到改善。又如,牙龈红肿,炎症甚至是溃烂,在生物医学看来是牙周病,但中医则认为是“胃”或“肾”的问题。上述两例说明,生物医学和中医在症状同疾病间的对应上持不同看法。换句话说,不同的医学体系,其对疾病的判断原则和方向有着根本不同。在临床实践策略上也有很大差异,例如,中医讲究寻其病源“因势利导”,西医针对病原“对峙强攻”。
另一方面,中医的很多疾病不能与现代医学中某个疾病直接对应或满足其诊断标准,如虚劳、郁证、健忘等患者在常规检查中多没有阳性指标,而无法“获得”现代医学诊断的疾病名称。中医理论中,孙思邈曾将疾病的发生过程分为“未病”、“欲病”、“已病”,绝大多数的“欲病”状态无法对应于生物医学的“疾病”概念,即生物医学中的“无病”却是中医范畴下的疾病,“欲病”已涉及人体自我稳定平衡系统的失调,若不采取有效措施可能发展到“已病”层次。实践上,生物医学对尚不构成疾病诊断的患者诉求常束手无策,而中医则能为其实施个体化治疗,促其重归“阴平阳秘”的健康状态。
疾病观念的根本在于其实践意义。从不同文明发展出的不同理论之疾病观念,落脚于当代的健康事业现实,若其具有实践领域的价值,则应当一多元和包容的态度,倡导各种不同医学体系协同发展,相互补充,共同促进人类健康事业。
在领衔生物医学发展的美国,其在医学实践上,也倡导多种疾病观念并存发展,共同服务于维护金额促进人类健康事业的目的。美国国立卫生研究院(NIH)2008年发布的调查数据显示,尽管辅助和替代医学(CAM,complementary and alternative medicine,包括草药、针灸、冥想、瑜珈、按摩、脊椎矫正等)尚不在医保覆盖范围内,仍有近四成(38%)的美国人接受过辅助与另类医学治疗,其中女性患者更高达42.8%,该机构2013年的另一份调查数据显示,成年慢性病患者使用CAM疗法的比例也由2002年的30.6%上升至2007年的34.4%。
然而,生物医学和其他医学体系的协调发展或者整合发展,是否会因为生物医学和另类医学对“疾病”看法的不同,而引起治疗上的冲突naturalism?生物医学和另类医学的兼并治疗是否恰当?则是有待探索和回答的问题。
(二)健康是什么
临床工作者会发现,对“疾病”做出论述,远比对“健康”进行讨论更为容易。
生物医学并未提供健全的“健康”概念,它将重心放在对“疾病”的定义上,以“造成症状之直接相关的生理病理”和“负面现象”来定义“疾病”,医生眼中的“疾病”应是具有生化的、影像学的或病理生理特性的,并能通过这些特征做出诊断之物。生物医学由此做出推论:健康就是没有疾病;即生物医学的“健康”定义建立在疾病诊断和治疗模式之上,而“健康”事实上并没有被正面定义。
1948年,世界卫生组织在其《组织法》序言中明确了健康定义:健康不仅是疾病或羸弱之消除,健康乃是一种在身体上,精神上和社会上的完好状态。事实上,世界卫生组织给出的是“规范主义”式的健康定义,定义中包含了健康的个体和社会价值。
世界卫生组织的健康定义,在当今已被广泛接受。同时,生物医学领域的健康观念(健康即是没有疾病)同样也很流行。健康本身的复杂性和多面性造成了人们对“健康”的理解存在巨大差异。
2011年7月,荷兰健康学者马特尔德?休伯(Machteld Huber)等人在《英国医学杂志》(British Medical Journal)发表“我们应如何定义健康”一文,探讨了在21世纪语境下该如何定义健康的议题。她认为,1948年世界卫生组织定义健康的大背景是,当时的人类疾病负担主要由急性病所构成,而慢性病只是造成个体过早死亡的因素之一。WHO当时的健康定义克服了把“健康”视作“没有疾病”之狭隘的生物医学角度,将健康扩展到躯体、精神和社会领域,凸显了健康作为人类共同价值(Collecive Value)追求的积极意义。当今,疾病谱已发生了显著变化,公共健康手段也大幅进步,更多的人带着慢性病生存数十年已是全球现象,人口老化和慢性病开始成为人类的新常态,医疗保健系统也因此将会面临愈发巨大压力。休伯认为,在这种条件下若仍旧沿袭WHO的健康定义,将慢性病患者视为病人,而贬低其人力资本价值,反而成为不利于社会生产力发展的局面。在她看来,健康应当是个体在“面对社会、躯体和情感挑战时的适应和自我管理能力”(health as the ability to adapt and self manage,in the face of social,physical,and emotional challenges.)。她的健康定义包含六个维度:躯体功能、精神功能和感知、灵性维度、生活质量、社会和社交参与以及日常自理功能。
休伯所提倡的新健康定义,在学界引起了热烈讨论。将健康定义为面对挑战时的适应和自我管理能力,是朝向全面理解疾病和健康的重要一步。首先,休伯的健康定义将更多的人纳入到追求健康的范畴之中。必须承认,即便是慢性病患者,健康也是可以企及的,残疾人通过自身的努力向人们展示其健康的例子不胜枚举。其次,休伯的定义强调了健康是动态的,而非静态的,必须靠持续努力才能不断产出;也不将”健康“置于高处,而是鼓励人们立足与自身健康状况的基线,鼓励人们聚焦于当下的能够取得的“成果”和“可预期的前景”,以易于达成的目标激励人们采取有效措施,不断提高自身在躯体、心理和社会等方面的健康水平。
事实上,若要对健康进行定义首先要面对的挑战是,它应当有足够宽阔的视野以跨域各个相关领域,但同时又不至于沦为无法企及的高挑目标。休伯的定义倡导将健康视作面对健康问题时的应对(适应和自我管理)能力,故该定义具有实践操作性。但必须认识到,健康作为一种“生活资本”,也受社会、政治、经济和环境因素的影响。个体的适应和自我管理能力在个体环境中得以施展,而个体环境从属于社会保障、政策和生态环境等更大的环境,这些议题已非个体行为所能处理,即个体的健康需求之满足和健康权利之保障,要靠有益健康的经济、社会、政策、文化和环境的支撑才能达成。
(三)生命状态连续体中的疾病、亚健康与健康
在人们的头脑中,疾病和健康是两个相互关联的概念,在疾病和健康构成的生命状态中,个体不是处于健康状态,便是处于疾病状态,这两个状态在生命历程中不断转换;类似于昼夜轮转,似乎健康和疾病代表了生命历程当中黑白分明的两面。
事实上,尽管生物医学一直致力于定义何谓“正常”,但并未能确定究竟什么是“正常”(无论是血糖或血压),“正常”和“异常”不是非黑即白的关系,而是由不同的灰阶构成的连续体,其间没有明确的分界。
健康与疾病都不是静态实体,而是生命时点上的不同生命状态。健康和疾病是微积分意义上的“健康/疾病状态”(Differential Health/Disease States),而非确定的、独立的“健康”和“疾病”状态。换句话说,生物医学中的所谓“疾病”是指,从绝对健康到濒临死亡状态的连续过渡中,个体在某一时点,因具体病理改变和症状体征的存在而落于该连续(过渡)体的具体“子状态”(Substates of health),出于实践交流的方便,我们都同意,应当将这些病理状态以具体的名称命名,由此该个体被诊断为“疾病”。也正是因此,难以避免出现如下状况:当患者的确遭受着病痛折磨,若医生无法观察到能合乎疾病命名规则的明确症状体征,或没有得到客观的医学证据,则该个体的病痛便不会被诊断为疾病。即来访者的不适体验之主诉如果无法被“翻译”为有明确疾病诊断与之对应的病理状态之前,医学工作者就无法给出适当的补救措施,临床工作只能在个体跨入疾病命名系统门槛之后才能开展。
但在基层临床实践中,医生们常会面临“医学无法解释的躯体症状”(Medically Unexplained Physical Symptoms,MUPS)——有持续但无明确病因的症状,这些症状真实且持续影响患者日常生活与工作,而非故意编造或出于想象——的困境,当前的生物医学尚很难为这些患者提供有效帮助。2010年,有研究显示,在全球的基层医疗系统中,以MUPS为主诉的患者约占1/4~1/2。美国国立卫生研究院2011年的数据显示,MUPS患者之医疗支出是有明确诊断患者的2倍。值得指出的是,MUPS与心理和精神因素有一定关系,但MUPS并非都是心理因素造成的。仅有26%的MUPS患者有明确的生物学原因,其常见主诉包括胸疼、疲乏、眩晕、头痛、水肿、背痛、气短、失眠、腹痛和麻木。在现象层面,MUPS与“亚健康”状态相对应的可构成中医的某些诊断,且因两者都无法纳入生物医学疾病诊断系统,但病患确有诊疗需求,生物医学实践在这部分病患面前颇显尴尬。
残疾和慢性病患者则是相反的例子,这些患者必须面临长期的带“病”生存状态,一方面其“诊断”是明确的,另一方面其个体价值和社会功能却又可能是完整的,其未来状况并不能完全由静态的“健康”或“疾病”来判断,这也正是休伯等学者所提倡的将“适应和自我管理能力”作为健康定义基础的落脚点。
1972年,“健康运动”(Wellness Movement)的先行者,美国学者约翰?特拉维斯(John W. Travis)创绘了图形化的疾病-健康连续谱(Illness-Wellness Continuum,见下图),以说明健康和疾病的关系[8]。特拉维斯认为健康具有不同的程度,疾病也是如此。疾病-健康连续谱强调了个体即使处于没有躯体疾病的状态,但他仍可能正在遭受抑郁或焦虑的折磨,反之亦然。此图中,标准的医学模式(治疗范式)以躯体创伤,伤残和症状为处理对象,目的是将患病个体带回没有外显疾病的“中立点”(Neutral Point),而“健康范式”与此不同,它寻求个体健康的持续推进,使其逐步走向最佳的情绪和精神状态。特拉维斯认为这一概念能够成立的前提是:健康和幸福是动态而非静态的过程。
图1.疾病-健康连续谱
特拉维斯认为疾病和健康的不同之处不全在于某个体在连续轴上处的状态位点,也在于该个体是在朝向哪一方向运动。即一个拥有良好躯体健康的个体(位于中立点的右侧),但如果其陷于过度抱怨或担忧,则此人有过早死亡风险;相反的,一个躯体残障或精神障碍的人(位于中立点左侧),若依旧能拥有积极豁达的世界观,心怀爱意而非恐惧,能以自己的方式掌控生活,则他(她)会朝向右侧的高水平健康方向运动。
特拉维斯提倡追求健康不能仅以医学中的“疾病”为焦点,而应转向倡导“个体自主”以解决人的整体福祉问题,即强调个体要为自己的健康负责,并推崇整体健康观(包括躯体、心灵、情感和精神等层次)。
特拉维斯对疾病和健康的连续描述,其根本着眼点在生命状态,故有很强的包容性和解释性。从该图中可以看到,在疾病到健康两极状态当中,存在“中间状态”。
祝恒琛等支出,罹患疾病人群为10%;健康人群占15%;75%处于第三状态。此处所谓的“第三状态”人群,其健康状态正好对应于特拉维斯疾病-健康连续谱当中的“中间状态”。有人将“第三状态”称之为“亚健康”。“亚健康”实际上是不健康。亚健康是疾病医学的概念,但“健康”和“疾病”存在转换关系,所以“亚健康”也有“健康”潜力,在这个意义上说,不论是“疾病-健康连续谱”、“第三状态”、“亚健康”以及前述的“MUPS”,都提示我们应当从从生命状态的角度,去动态理解“疾病”和“健康”的关系。
生命以三种状态展开:健康、亚健康、疾病,三种状态无必然的时空顺序,事实上有时也无必然和清晰的界限。健康,是生命存在的正常状态,也是医学的逻辑原点;亚健康,是生命存在的中介状态,其趋向两极分别为健康或疾病;疾病,是生命存在的异常状态,也是疾病医学的根本指向。从生命状态的角度看待“疾病”和“健康”的关系,其实践意义重大。
附: